OSAT APH - declaration

Rappel

Action-Praticiens-Hôpital vous remercie de votre confiance et vous assure que votre déclaration ainsi que toutes les pièces jointes seront traitées avec la plus grande discrétion.

Votre déclaration est susceptible d’être analysée par deux administrateurs pour optimiser la réponse à vous apporter.

Le soutien personnalisé est réservé aux membres à jour de leur cotisation syndicale. Si vous l'avez demandé, un administrateur dédié vous contactera rapidement, en toute confidentialité.

AVENIR HOSPITALIER : vous pouvez adhérer à l’un de ses syndicats constitutifs mais aussi, adhérer directement à Avenir Hospitalier.

CONFEDERATION DES PRATICIENS DES HÔPITAUX vous pouvez adhérer à l’un de ses syndicats constitutifs.

Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous avez librement accès aux données que vous nous avez communiquées.

L'administrateur dédié du fichier Observatoire de la Souffrance au Travail d'Action-Praticiens-Hôpital peut-être contacté par email administrateur-osat@aph-france.fr

NSP : Ne Sais Pas

1. Données statistiques

Date de la déclaration

A des fins statistiques, il nous est utile de connaitre les points suivants :

Vous exercez sous le statut de :

Etes-vous chef de service ? OUI NON

Etes-vous chef de Pôle ? OUI NON

Eprouvez-vous des difficultés dans l'exercice de ces fonctions ? OUI NON

Lesquelles (précisez)

Etes-vous membre d’une organisation syndicale ? OUI NON

Je suis adhérent d’une organisation syndicale membre d’AH

Je suis adhérent d’une organisation syndicale membre de la CPH

Je suis adhérent d’une autre organisation (non membre AH ou CPH) :

2. Description

Depuis quand éprouvez-vous une souffrance au travail ? (quelles qu'en soient les causes et l’intensité)

Côtez sur une échelle de 0 à 10, le degré d'atteinte que vous ressentez

Ressentez-vous un danger imminent pour vous même ? OUI NON

D'autres collègues autour de vous, vous semblent-ils aussi en souffrance professionnelle ? OUI NON NSP

Votre responsable de service ou de pôle vous semble-t-il en avoir conscience ? OUI NON NSP

Avez-vous déjà consulté à ce propos ? OUI NON

Avez-vous un médecin traitant personnel ?
autre que vous même ou que votre conjoint(e) OUI NON

7. Soutien

Recevez-vous de la compréhension et disposez-vous d'un soutien affectif dans votre entourage personnel ? OUI NON

Disposez-vous d'une assurance RCP ou Multirisque susceptible de prendre en charge d'éventuels frais de procédure ? OUI NON

Qu'attendez-vous de Action Praticiens Hôpital ?

Je souhaite seulement déclarer

Je souhaite être contacté(e) par un administrateur dédié qui évaluera avec moi les initiatives possibles

A votre avis, quelles seraient les voies de résolution de votre souffrance ?

Si vous en ressentez le besoin, merci de noter en texte libre vos réflexions :

8. Identité et Coordonnées

Nom :

Prénom :

Sexe : F M

Age :

Votre spécialité d'exercice

Votre durée hebdomadaire moyenne de travail est :

Ancienneté dans l'établissement en années

Etablissement dans lequel vous exercez principalement vos fonctions

GHT (Groupement Hospitalier) dans lequel vous exercez

Nom de l'établissement

Adresse

CP :

CEDEX :

Ville

Département

Région

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e-mail personnel

Confirmez votre email perso

Souhaitez-vous être contacté ? OUI NON

A quelle adresse mail souhaitez-vous être contacté(e) et recevoir la copie de votre déclaration ? mail PRO mail PERSO

Tél professionnel

Tél personnel

Confirmez le numéro sur lequel vous souhaitez être contacté(e) ?

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